Oświadczenie rodzica
Zwracam się z prośbą o zwolnienie mojego dziecka........................, ucznia/uczennicy klasy.........., z zajęć lekcyjnych w dniu............. o godzinie.......
- Dziecko zostanie odebrane przez mnie//upoważnioną osobę
-Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka do domu
-Oświadczam, że od momentu zwolnienia dziecka z zajęć lekcyjnych przejmuję pełną odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo i zachowanie, w tym za jego samodzielny powrót do domu.
Data:........................ Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
